Cần tăng cường công tác giám định, chống trục lợi quỹ BHYT

Theo tài liệu điều tra, từ năm 2010 - quý I/2014, Công ty CP Y tế Nguyễn Bỉnh Khiêm chiếm đoạt khoảng trên 10 tỷ đồng tiền thanh toán BHYT từ BHXH Hải Phòng. Số tiền chiếm đoạt được, các bị can chia nhau theo tỷ lệ góp vốn. Tiếp đó, từ những chứng cứ, tài liệu thu thập được, cơ quan điều tra khám xét khẩn cấp trụ sở Công ty CP dịch vụ y tế Quang Thanh.

Tại đây, cơ quan Công an thu giữ nhiều tài liệu liên quan đến hành vi lập khống các bảng kê chi phí khám bệnh ngoại trú để chiếm đoạt bảo hiểm y tế (BHYT)... Ngay sau khi xảy ra sự việc trên, BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 1903/BHXH-CSYT gửi cơ quan BHXH các tỉnh, thành phố về việc tăng cường công tác giám định BHYT và phòng, chống trục lợi quỹ BHYT.

Phòng khám đa khoa Nguyễn Bỉnh Khiêm.

Theo đó, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố tăng cường công tác giám định bảo đảm quyền lợi người có thẻ BHYT và phòng, chống trục lợi quỹ BHYT. Tổ chức kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT từ năm 2011-2013 tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, tập trung vào các cơ sở khám, chữa bệnh chưa có giám định viên thường trực. Đồng thời, BHXH Việt Nam cử đoàn công tác đến TP Hải Phòng phối hợp với cơ quan Công an cung cấp hồ sơ để điều tra, xác minh vụ việc. Khi có kết luận của cơ quan chức năng, BHXH Việt Nam sẽ xử lý nghiêm cán bộ BHXH nếu phát hiện hành vi vi phạm quy định của pháp luật và quy tắc đạo đức nghề.

Cùng thời điểm này, BHXH Hải Phòng gửi văn bản tới các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn chấn chỉnh công tác khám chữa bệnh BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Theo BHXH Hải Phòng, PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm có gần 33.000 thẻ khám chữa bệnh (KCB) BHYT ban đầu, PKĐK Quang Thanh là hơn 25.000 thẻ. Hai phòng khám này đều không thực hiện việc thanh toán BHXH trực tiếp mà thực hiện việc thanh toán qua hồ sơ. Hàng quý, 2 phòng khám này mang hồ sơ lên để BHXH thanh toán. Hơn nữa, giám định viên chỉ có quyền kiểm tra hồ sơ chứ không có chức năng thanh tra nên không sớm phát hiện sai phạm. Vụ án đang trong giai đoạn điều tra nên BHXH chưa biết cụ thể số chứng từ, hóa đơn được khai khống là bao nhiêu.

Tuy nhiên, qua công tác kiểm tra, giám định hồ sơ, BHXH Hải Phòng phát hiện những chi phí không đúng quy định và đã thực hiện xuất toán trong 4 năm (2010 - 2013) tại PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm là trên 365 triệu đồng; PKĐK Quang Thanh là trên 1 tỷ đồng. Đến nay, cơ quan chức năng chưa phát hiện cán bộ BHXH Hải Phòng liên quan đến việc thông đồng với 2 PKĐK để trục lợi từ quỹ KCB BHYT, không có cán bộ nào của BHXH góp vốn đầu tư, xây dựng, mua máy móc trang thiết bị y tế để hưởng lợi từ 2 phòng khám này.

Ngày 5/6/2014, trao đổi với PV Báo CAND, ông Trương Văn Quý, Giám đốc BHXH TP Hải Phòng cho biết, nguyên nhân dẫn đến những sự việc trên là do khối lượng công việc của các cán bộ BHXH quá nhiều. Trong khi đó, việc giám định chỉ thực hiện sau khi điều trị và theo xác suất trên số chứng từ cơ sở KCB cung cấp. Vì vậy còn những chứng từ chưa được giám định và giám định viên không có nghiệp vụ trong việc phát hiện giả mạo chữ ký, chứng từ nên đã để lọt hồ sơ giả.

Những năm gần đây, Hải Phòng có trên 2,2 triệu lượt người KCB BHYT. Trung bình, một giám định viên (kể cả bộ phận gián tiếp) phải giám định 3.500 hồ sơ, bệnh án/tháng. Hải Phòng hiện có 185 cơ sở khám chữa bệnh BHYT (163 cơ sở y tế công lập và 22 cơ sở y tế dân lập). Theo yêu cầu công việc, BHXH Hải Phòng cần 108 cán bộ giám định viên nhưng đến nay mới chỉ có 63 người. Tình trạng thiếu giám định viên không chỉ ở Hải Phòng mà là tình trạng chung của cả nước. Do thiếu giám định viên nên BHXH chưa bố trí được giám định viên thường trực tại một số cơ sở KCB BHYT (trong đó có 2 phòng khám trên).

Lợi dụng kẽ hở này, các đối tượng đã làm giả giấy tờ, lạm dụng quỹ BHYT mà cơ quan BHXH không phát hiện được. Mặt khác, BHXH là cơ quan thực hiện chính sách BHYT, không có chức năng thanh tra, xử phạt các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT. BHXH chỉ có thể từ chối thanh toán hoặc xuất toán các khoản chi không hợp lý dẫn đến hiệu lực quản lý chưa cao. Trong khi đó, các hình thức cố tình trục lợi quỹ KCB BHYT ngày càng tinh vi, gây khó khăn cho công tác kiểm tra, phát hiện.

BHXH Hải Phòng đã triệu tập toàn bộ giám định viên quán triệt nâng cao tinh thần, trách nhiệm ngăn chặn tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT. BHXH TP Hải Phòng tạm thời điều động một số cán bộ tại các bộ phận nghiệp vụ để bổ sung cho Phòng giám định BHYT tăng cường công tác giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. BHXH TP Hải Phòng đã chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với hai PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm và Quang Thanh. BHXH Hải Phòng sẽ chuyển gần 60.000 người có thẻ BHYT tham gia khám chữa bệnh lần đầu tại hai cơ sở này đến cơ sở khám chữa bệnh gần nhất trên địa bàn hoặc theo nguyện vọng của người có thẻ BHYT.

Thời gian tới, BHXH Hải Phòng sẽ phối hợp với các đơn vị chức năng thanh kiểm tra toàn diện 22 cơ sở khám chữa bệnh BHYT dân lập trên địa bàn để truy tìm những đối tượng trục lợi BHXH, lạm dụng quỹ BHYT trong khám chữa bệnh. Đồng thời, đề nghị BHXH Việt Nam nghiên cứu, thay đổi phương thức giám định, thanh toán chi phí để công tác KCB BHYT hiệu quả và minh bạch hơn