Theo Bộ Y tế, việc kiểm tra tình hình thực hiện BHYT tại các địa phương, đơn vị cho thấy còn có những bất cập trong cơ chế, chính sách, đồng thời, cũng phát hiện những vướng mắc phát sinh trong KCB BHYT. 

Theo đó, khi thực hiện quyết toán, thanh toán hàng quý đã xảy ra tình trạng cơ sở KCB phát sinh chi phí vượt quỹ, vượt tổng mức thanh toán, hoặc số liệu thanh toán, quyết toán chưa thống nhất giữa hai bên, thì cơ quan BHXH thu lại số tiền đã tạm ứng trước đó dẫn đến cơ sở KCB gặp khó khăn.

Tuy nhiên, theo đại diện BHXH Việt Nam thì BHXH Việt Nam đã thực hiện tạm ứng, cấp kinh phí KCB BHYT đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật. Trong năm 2017, cơ quan BHXH cũng đã tạm ứng 54% số chi vượt quỹ cho các cơ sở KCB. Tiến độ thẩm định chi vượt quỹ của các cơ sở KCB chậm có nguyên nhân từ chính sự thiếu hợp tác của các cơ sở KCB.

Ứng dụng CNTT sẽ giải quyết được nhiều vướng mắc trong thanh toán BHYT.

Mặt khác, vấn đề về liên thông dữ liệu KCB BHYT hiện nay cũng đang gặp những khó khăn, chưa có sự thống nhất trong quản lý, thực hiện giữa hai ngành. Theo Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, mặc dù tỷ lệ liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB với hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã đạt 97,75%, nhưng tỷ lệ hồ sơ gửi lên hệ thống trong ngày chỉ đạt 57,4%. Ngoài ra, cũng đã có 98,7 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán gửi lên hệ thống, song vẫn tiếp tục diễn ra tình trạng  không gửi dữ liệu đầy đủ. Vì thế, chỉ tính riêng 7 tháng đầu năm 2018, đã có 5.611 lượt đề nghị gửi lại, bổ sung dữ liệu.

Tình trạng dữ liệu đẩy lên Cổng thông tin của Hệ thống thông tin giám định BHYT bị sai sót với tỷ lệ lớn vẫn diễn ra ở các thành phố lớn như Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Bà Rịa - Vũng Tàu. Mặc dù hệ thống tự động phản hồi ngay khi tiếp nhận, nhưng các cơ sở khám, chữa bệnh còn chậm khắc phục…Nhiều cơ sở KCB chưa gửi đúng danh mục và theo định dạng đã quy định.

Cơ sở KCB và BHXH các địa phương đã thống nhất áp dụng danh mục dùng chung trên hệ thống, nhưng dữ liệu XML vẫn mã hóa tùy tiện hoặc không mã hóa; chưa sử dụng vật tư y tế chi tiết theo quy định; mã hóa sai vật tư y tế trong gói; không có mã gói và các dịch vụ đi kèm; hầu như không có thông tin về gói thầu, mã giường bệnh, mã bác sỹ…

Những vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT đã được BHXH Việt Nam và Bộ Y tế bàn thảo nhằm tháo gỡ. Đại diện Bộ Y tế cho biết đang khẩn trương xây dựng giải pháp tháo gỡ các vướng mắc đang còn tồn tại, bảo đảm đáp ứng yêu cầu trước mắt, đồng thời tính đến hiệu quả dài hạn.

Về các vấn đề chưa thống nhất giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, hai bên sẽ báo cáo Thủ tướng Chính phủ để xin ý kiến chỉ đạo những vấn đề vượt quá thẩm quyền cho phép. Mặt khác, những văn bản, thông tư đã ban hành sẽ luôn được rà soát, điều chỉnh, và tiếp tục hoàn thiện.

BHXH Việt Nam cũng đang lúng túng về căn cứ pháp lý trong việc thanh toán phẫu thuật tại các cơ sở KCB được cấp giấy phép hoạt động là phòng khám. Bên cạnh đó, việc tổ chức KCB BHYT cũng phát sinh nhiều vướng mắc như một số cơ sở y tế được Sở Y tế cấp phép hoạt động có hình thức tổ chức không đúng quy định; việc đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh, cấp chứng chỉ hành nghề và bổ sung hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề còn nhiều bất cập; nhiều cơ sở lắp đặt máy xã hội hóa sai quy định.

Để tháo gỡ các khó khăn này, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế kịp thời ban hành các văn bản hướng dẫn; sớm ban hành Thông tư riêng về đấu thầu vật tư y tế; đồng thời hướng dẫn tháo gỡ một số vướng mắc trong thực hiện Thông tư 15/2018/TT-BYT về thống nhất giá KCB BHYT bệnh viện cùng hạng vừa mới được ban hành…

Bộ Y tế cũng đã có văn bản chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc, đẩy nhanh việc giải trình, thuyết minh các chi phí KCB vượt trần, vượt quỹ để sớm cùng BHXH tìm hướng giải quyết. Theo đó, vừa tháo gỡ vướng mắc trong thanh toán chi phí, vừa khuyến khích cơ sở KCB đẩy nhanh tiến độ và nâng cao chất lượng ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt là liên thông dữ liệu trong ngày lên Hệ thống thông tin giám định BHYT...

BHXH Việt Nam cho biết sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tháo gỡ vướng mắc trong quy định pháp luật về thanh toán chi phí KCBBHYT; khuyến khích cơ sở KCB đẩy nhanh tiến độ và nâng cao chất lượng ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt là liên thông dữ liệu KCB.

Thanh Hằng