BHXH Việt Nam cho biết, việc gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh BHYT có nhiều nguyên nhân: tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý, tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý; kéo dài ngày điều trị; mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý và trục lợi quỹ BHYT…

Nhân viên y tế lập hồ sơ khống để “ăn” tiền BHYT

Theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT (BHXH Việt Nam), thống kê 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố có đến 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật (194 trường hợp khám 11.673 lần, 7,65 tỷ đồng).

Khi bị phát hiện, có bệnh nhân đã phải hoàn trả lại quỹ BHYT hơn 9 triệu đồng do lạm dụng, trục lợi quỹ. Bên cạnh tình trạng người có thẻ trục lợi, tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh cũng không ít.

BHYT đang bội chi quá lớn.

Một ví dụ điển hình được Trung tâm Giám định BHYT đưa ra là tại BV Đa khoa tỉnh Nghệ An 9 tháng đầu năm 2017 đã phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT để khám chữa bệnh, qua đó đã từ chối khám chữa và thu hồi gần 140 triệu đồng.

Trục lợi BHYT còn xảy ra cả ở những nhân viên y tế với số tiền không nhỏ. Tại Sơn La, các nhân viên y tế đã lập hồ sơ khống để lấy thuốc tại Trung tâm y tế xã Púng Tra và Bó Mười (huyện Thuận Châu). Tại Trà Vinh, nhân viên y tế lập hồ sơ khống thanh toán để lấy thuốc BHYT (236 bảng kê với tổng chi phí hơn 27 triệu đồng) cũng bị phát hiện.

Hay như bác sĩ Lê Thành P (Trung tâm y tế Nguyễn Văn Thủ) ở Trà Vinh cũng bị phát hiện lập khống 272 lượt khám chữa bệnh với số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là hơn 49 triệu đồng, Bệnh viện Hồng Lĩnh (Hà Tĩnh) lập hồ sơ khống để trục lợi trên 26 triệu đồng.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết, ngoài nguyên nhân gia tăng lượt khám chữa bệnh BHYT cơ học hay tăng giá dịch vụ y tế, việc bội chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm nay ở nhiều địa phương có nguyên nhân lớn từ việc các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định dịch vụ không hợp lý, lạm dụng, tìm nhiều cách để trục lợi quỹ, hành vi trục lợi quỹ BHYT cũng ngày càng tinh vi hơn. Các tỉnh phía Bắc có mức chi trả BHYT cao hơn ở miền Nam.

Theo thống kế của đơn vị này, có 21 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT 9 tháng vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng, có 6 tỉnh có số chi khám chữa bệnh BHYT bội chi cao như: Nghệ An 919 tỷ đồng; Thanh Hóa 780 tỷ đồng; Quảng Nam 579 tỷ đồng; Quảng Ninh 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh 281 tỷ đồng; Hải Dương 247 tỷ đồng.

Hàng nghìn chỉ định nội trú với bệnh viêm họng

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam về giám sát BHYT, trong khi tỷ lệ bệnh nhân đến khám được chỉ định vào điều trị nội trú toàn quốc là 9%, nhưng ở nhiều địa phương con số này cao hơn rất nhiều dẫn đến việc chi trả của BHYT bị đội lên. 

Ví dụ như tại tỉnh Tuyên Quang: tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Lâm Bình là 28,90%; Bệnh viện đa khoa huyện Hàm Yên là 27,08%; có những bệnh như viêm họng cũng được chỉ định điều trị nội trú với tỷ lệ rất cao diễn ra tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hàm Yên 2.129 lượt; Bệnh viện đa khoa huyện Sơn Dương 962 lượt; Bệnh viện đa khoa khu vực Kim Xuyên 766 lượt; Bệnh viện đa khoa huyện Chiêm Hóa 575 lượt.

Tỷ lệ chỉ định vào điều trị nội trú còn vượt lên rất cao ở một số địa phương như: Hà Nội, Hải Phòng, Hà Tĩnh, Phú Thọ, tỉnh Vĩnh Phúc. Điển hình như Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên (Vĩnh Phúc), tỷ lệ chỉ định vào điều trị nội trú lên tới 65,3%.

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, từ đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã sử dụng hệ thống giám định điện tử và giám sát điện tử. “Chúng tôi muốn thực hiện đúng quan điểm chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế và Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, chúng tôi muốn gửi đến tất cả các cơ sở khám chưa bệnh, các cơ quan BHXH ở 63 tỉnh, thành phố và ở cấp huyện, bây giờ là thời đại của minh bạch, công khai, không giấu được nữa.

Tất cả những gì chúng ta làm hàng ngày sẽ được phơi lên màn hình. Tuy nhiên không có nghĩa cứ phơi lên màn hình là có thể xuất toán được. Mỗi bệnh viện, mỗi nhà quản lý, thậm chí từng bác sĩ đều có thể vào hệ thống này (đã được cấp tài khoản). Chỉ có cá nhân những người đó sẽ biết mình có trục lợi hay không, có chi phí bất thường hay không? Tất nhiên chúng tôi cũng sẽ tổ chức giám định chủ động, giám định theo chuyên đề, giám định 5 bệnh viện cũng đã có nhiều vấn đề đáng phải quan tâm”.

Phan Hoạt