Quy trình quản lý lạc hậu tạo kẽ hở cho trục lợi BHYT

• Trục lợi bảo hiểm y tế làm tăng nguy cơ bội chi
• Hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế bằng công nghệ thông tin
• CNTT kiểm soát trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT

TS. Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, 8 tháng đầu năm 2016, tổng quỹ KCB BHYT thu được 28.220 tỷ đồng, trong khi tổng chi KCB tại tỉnh 30.372 tỷ đồng, vượt quỹ KCB được giao gần 3.404 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao. 

Có 4 nguyên nhân gây nên tình trạng bội chi là thực hiện điều chỉnh giá dịch vụ y tế; thực hiện quy định KCB thông tuyến; tăng thêm 3 triệu người tham gia BHYT; do áp dụng kỹ thuật mới; sử dụng các loại thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh với giá thành cao, lạm dụng dịch vụ y tế v.v…

Quản lý tốt quỹ BHYT để bảo vệ quyền lợi người bệnh.

TS. Phạm Lương Sơn cho biết, những hành vi trục lợi quỹ BHYT xảy ra ở cả người tham gia BHYT lẫn cơ sở KCB, ở tất cả các tuyến, cả cơ sở y tế công và tư với những hình thức và mức độ khác nhau.: người không mua BHYT mượn thẻ BHYT đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; sử dụng giấy chuyển tuyến giả, KCB tại nhiều nơi trong thời gian ngắn để lấy thuốc về bán, thậm chí lấy thuốc bổ, kháng sinh về để cho… cá ăn. 

Nhiều cơ sở y tế lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT, bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định để lĩnh thuốc cho cá nhân, xã hội hóa trang thiết bị không đúng quy định vv…

Trước tình hình trên, Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợi cho rằng, việc bội chi quỹ BHYT sẽ làm ảnh hưởng đến cân đối quỹ BHYT, mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua KCB BHYT.

Theo ông Bùi Sỹ Lợi, nguyên nhân của tình trạng lạm dụng quỹ BHYT là do nhận thức của người dân về trách nhiệm xã hội; do y đức của nhân viên y tế; vai trò của chính quyền các cấp còn hời hợt. Nhưng quan trọng nhất là trách nhiệm của cơ quan quản lý nhà nước khi quy trình quản lý chậm thay đổi so với cơ chế chính sách. Chính sách mới luôn đi kèm với việc khai thác kẽ hở để lợi dụng, nên cơ quan quản lý phải tăng cường thanh tra, xử lý sai phạm.

Ông Bùi Sỹ Lợi dẫn chứng cụ thể là hiện nay ở nhiều nơi vẫn dùng giấy chứng sinh, giấy khai sinh cho trẻ khi đi KCB, dẫn đến việc lạm dụng BHYT. Trong khi đó, TP Đà Nẵng đã có sáng kiến là khi một em bé được sinh ra, đại diện chính quyền đến tặng hoa kèm tấm Thẻ BHYT cho em bé. Như thế vừa là cử chỉ đẹp, vừa hạn chế được trục lợi BHYT. Vậy tại sao BHXH Việt Nam lại không cải cách như vậy?

Điều ông Bùi Sỹ Lợi nói đã chỉ ra vấn đề mấu chốt của giải pháp ngăn chặn trục lợi BHYT phải là công nghệ thông tin, mà Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã nhiều lần yêu cầu ngành Y tế và BHXH Việt Nam phải thực hiện, nhưng việc kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT cũng chỉ mới được thực hiện từ giữa năm 2016.

Vì thế, giải pháp quan trọng là BHXH Việt Nam phải cải cách thủ tục hành chính, quản lý bằng các công cụ hiện đại, hiện đại hóa công nghệ thông tin. Khi đó mới chấm dứt được việc một người đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày ở cùng bệnh viện, hay nhiều lần trong một tuần, một tháng ở các cơ sở y tế khác nhau.

Theo TS. Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam đã triển khai nhiều giải pháp đồng bộ như: họp với BHXH 17 tỉnh, thành phố có tình trạng bội chi và gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường để đưa ra các giải pháp can thiệp; chủ động tổ chức nhiều đoàn thanh tra, kiểm tra tại các địa phương. 

BHXH các tỉnh, thành phố tập trung đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT, rà soát, thẩm định lại chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm, đặc biệt tại các cơ sở y tế có chi phí tăng cao, bất thường. Quản lý dữ liệu chặt chẽ, kịp thời theo dõi biến động chuyển đi, chuyển đến của bệnh nhân, tăng cường kiểm soát tại các cơ sở y tế, nhất là bệnh nhân điều trị nội trú nhưng vắng mặt không lý do v.v…