Mặc dù đã áp dụng nhiều biện pháp giám định quyết liệt để kiểm soát chi phí nhưng nếu tiếp tục đà này, Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2017 sẽ bội chi trên 10.000 tỷ đồng. Tình trạng gian lận trục lợi bảo hiểm vẫn còn và tinh vi hơn.

Bảo hiểm y tế từ chối thanh toán chi phí của hơn 15 triệu hồ sơ

Trong Hội nghị thông tin định kỳ tháng 8 của BHXH Việt Nam, ông Phạm Lương Sơn khẳng định, BHXH Việt Nam giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT năm 2017 cho BHXH các tỉnh, thành phố không phải là để “siết chi” mà để sử dụng nguồn tiền hiệu quả nhất.

Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định sẽ kiên quyết xử lý tình trạng trục lợi Bảo hiểm y tế.

Ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, 7 tháng năm 2017, có trên 91 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong đó có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt khám chữa bệnh: Bình Phước 39,9%; Khánh Hòa 34,2%; Hậu Giang 33%. Có 31 tỉnh gia tăng chi phí khám chữa bệnh trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70% như Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa...

Cũng theo ông Trung, tính đến hết tháng 7-2017, toàn quốc có 12.308 cơ sở khám chữa bệnh BHYT liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT (đạt 98,8%), đã có 91,16 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với số tiền 46.686 tỷ đồng.

Tháng 7-2017, số hồ sơ gửi đúng ngày đã tăng, đạt 43,72% (so với quý I/2017 là 25,54%, quí II/2017 là 32,39%). Tuy nhiên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa thực hiện tốt việc gửi dữ liệu hàng ngày, yêu cầu sửa, gửi lại dữ liệu nhiều lần. Điều đáng chú ý, thực hiện giám định tự động, trong 7 tháng, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã từ chối thanh toán chi phí của hơn 15 triệu hồ sơ, chiếm 17,3% tổng số hồ sơ đề nghị.

Nguyên nhân chủ yếu do cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đúng việc chuẩn hóa thông tin danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế. Một số tỉnh thực hiện chuẩn hóa danh mục chưa cao như Long An, Gia Lai, Lạng Sơn, Lâm Đồng, Đà Nẵng. Bên cạnh đó, BHXH các địa phương đã thực hiện giám định chủ động 7,6 triệu hồ sơ, chiếm 8,39% số hồ sơ đề nghị, trong đó, đã từ chối 89,9 tỷ đồng của 470.685 hồ sơ…

Phát hiện nhiều bệnh nhân trục lợi bảo hiểm

Theo BHXH Việt Nam, qua giám sát trên hệ thống chi phí khám chữa bệnh cho thấy 7 tháng năm 2017 có 1.580 bệnh nhân khám chữa bệnh bình quân từ 8 lần/tháng với 100.855 lượt và số chi phí là 21 tỷ đồng. 732 bệnh nhân khám chữa bệnh từ 3 cơ sở y tế trở lên với 46.696 lượt khám và số tiền là 10,8 tỷ đồng. Tần suất khám, chữa bệnh tại Bạc Liêu là 2,06 lần/thẻ, cao nhất toàn quốc; tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ (trung bình toàn quốc là 1,14 lần/thẻ).

Điển hình như bệnh nhân Tiền Văn B, mã thẻ BT2950100800533 khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền hơn 30 triệu đồng. Trong  tháng 1-2017,  bệnh nhân đi khám 8 lần, riêng ngày 3-1-2017, bệnh nhân khám tại 3 cơ sở gồm Trạm y tế phường 3, Bệnh viện quân dân y tỉnh Bạc Liêu và Trung tâm y tế thành phố Bạc Liêu. Ngày 13-1 và 23-1, bệnh nhân đi khám tại 2 cơ sở.

Trong tháng 3-2017, bệnh nhân đi khám 17 lần. 12 lần đi khám chữa bệnh, bệnh nhân Tiền Văn B được cấp trùng thuốc Methyl prednisolone trong 5 đợt khám; thuốc Omeprazol, Esomeprazole 40, Omemac-20, Esomez, Klamentin 1g trong 3 đợt khám và thuốc Paracetamol 650mg, Hapacol 650 trong 2 đợt khám đều của tháng 2-2017. Trường hợp bệnh nhân Đoàn Công T, mã thẻ GD4750103400040 khám chữa bệnh 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền gần 79,7 triệu đồng.

Trong đó có 9 ngày bệnh nhân khám chữa bệnh có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau (ngày 14-2, 7-4,11-4, 8-5, 9-5, 16-5, 18-5, 8-6, 14-6); nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao như: Nexium Mups, NovoMix, Crestor…, nhiều nhất tại: Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai, Công ty cổ phần Bệnh viện quốc tế Đồng Nai, Bệnh viện đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh,Công ty cổ phần bệnh viện quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn - Đồng Nai. 

Đề cập đến thực trạng lạm dụng quỹ BHYT ngày càng tinh vi và trầm trọng,  ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết: Theo nguyên tắc, cơ sở KCB sử dụng vượt trần quỹ KCB BHYT được giao sẽ phải giải trình về lý do tăng hợp lý để cơ quan BHXH xem xét, làm căn cứ thanh toán.

Tuy nhiên, trong năm 2016, khi quỹ BHYT bội chi khoảng 7.590 tỉ đồng, có nhiều đơn vị có mức chi tăng đột biến đã không giải trình được phần chi này. Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam vừa qua đã phát hiện một số BV (Phục hồi chức năng, y học cổ truyền tại Nghệ An) chỉ định 100% bệnh nhân đến khám bệnh vào điều trị nội trú…

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các địa phương thực hiện giám định trực tiếp theo đúng qui trình đối với các trường hợp trên, thu hồi các khoản chi không đúng và công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương, kiên quyết xử lý tình trạng trục lợi.

Bên cạnh đó, tình trạng ngày điều trị kéo dài cũng diễn ra ở nhiều nơi. Tại bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng, ngày điều trị nội trú bình quân cao hơn mức bình quân của các bệnh viện chuyên khoa đối với trường hợp sau sinh thường 5,9 ngày, trong khi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 3,4 ngày, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 2,2 ngày, mức chung của các bệnh viện phụ sản toàn quốc là 3,7 ngày, chênh lệch 2,2 ngày/bệnh nhân...

Tại Hội nghị thông tin định kỳ tháng 8, đại diện BHXH Việt Nam đã thông tin về một số vấn đề liên quan hoạt động của ngành đang được dư luận quan tâm như: Một số nội dung trong Quyết định 595/QĐ-BHXH về đổi mới quy trình thu và quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; kết quả thực hiện BHYT HSSV năm học 2016- 2017 và triển khai nhiệm vụ năm học 2017- 2018; tình hình quản lý và sử dụng quỹ BHYT. 

Đồng thời, lãnh đạo BHXH cùng với đại diện Bộ Y tế đã trực tiếp giải đáp các câu hỏi của phóng viên như: Định hướng sử dụng biệt dược gốc trong điều trị cho bệnh nhân BHYT, các giải pháp chống lạm dụng quỹ KCB BHYT, hệ thống giám định BHYT điện tử…

Anh Hiếu