Số tiền đề nghị thanh quyết toán của PKĐK  này trong quý IV/2016 đã tăng đột biến nên BHXH tỉnh Bình Phước đã tạm dừng thanh toán và tạm ứng đối với PKĐK Tâm Đức số tiền hơn 16 tỉ đồng. Quá trình tham gia Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đã phát hiện một số sai phạm tại phòng khám (PK) này.

Trước đó, do nghi vấn có sự lạm dụng quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày 22-5, BHXH Việt Nam đã thông báo tạm dừng hợp đồng KCB BHYT tại PKĐK Tâm Đức từ ngày 1-6-2017, tạm ngưng thanh toán và tạm ứng đối với PK nêu trên. 

Cụ thể, trong quá trình hoạt động, PK này có nhiều sai phạm như bác sĩ làm nghề tại PK nhưng không đăng ký hành nghề KCB; các bác sĩ thực hiện KCB vượt quá nội dung ghi trên chứng chỉ hành nghề, giả mạo danh tính người KCB để ký hợp pháp hóa chứng từ. Nghiêm trọng hơn, PK còn tiếp nhận cả những bác sĩ, y sĩ đang trong quá trình thực tập, tập sự để KCB cho bệnh nhân...

BHXH Việt Nam chỉ rõ, riêng về sai phạm trong tổ chức KCB, PKĐK Tâm Đức có 6 sai phạm chủ yếu. Cụ thể, PK đã thực hiện dịch vụ kỹ thuật (DVKT) ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên giấy phép hoạt động. 

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị tước giấy phép hoạt động sau khi phát hiện nhiều sai phạm trong khám, chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức.

Trên thực tế, giấy phép của PK không có phạm vi hoạt động chuyên môn KCB về phục hồi chức năng, PK cũng không có bác sĩ được cấp chứng chỉ chuyên môn này nhưng PK vẫn thực hiện chỉ định các DVKT phục hồi chức năng cho người bệnh BHYT như: Chụp hồng ngoại, điều trị bằng máy kéo giãn cột sống với số lượng và chi phí rất nhiều. 

Bên cạnh đó, PK còn thực hiện việc khuyến mại trong KCB, từ 1-1-2017 đã không thu tiền cùng chi trả của người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB theo quy định tại Luật BHYT, làm mất đi sự kiểm soát của người bệnh với chi phí đã điều trị. Điều này đã tạo sức hút khiến nhiều bệnh nhân BHYT đến KCB tại đây vì được miễn phí, dù không có nhu cầu đi KCB thực sự.

Kể từ khi được cấp giấy phép hoạt động (31-1-2013) đến thời điểm làm việc với Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế 7-2017, PKĐK Tâm Đức đã ký nhiều hợp đồng lao động với nhiều bác sĩ để thực hiện KCB nhưng đều không thực hiện đăng ký hành nghề cho đội ngũ nhân sự này với Sở Y tế theo quy định. 

Theo BHXH Việt Nam, chi phí KCB của các bác sĩ không đăng ký hành nghề không thuộc trách nhiệm chi trả của BHXH. Mặt khác, một số bác sĩ tại PK cũng đã thực hiện KCB vượt quá phạm vi hoạt động ghi trên chứng chỉ hành nghề. Các chuyên khoa chuyên sâu (nhi, tai mũi họng, sản...) đều được phân công cho các bác sĩ đa khoa thực hiện.

Một sai phạm nghiêm trọng nữa đó là PKĐK Tâm Đức còn giả mạo danh tính người KCB để ký hợp thức hóa chứng từ. Toàn bộ hồ sơ, chứng từ KCB về y học cổ truyền, cả trong giờ và ngoài giờ hành chính của PK đều do BS Đào Gia Thế ký thực hiện. 

Trong khi đó, BS Thế hiện đang công tác tại BVĐK tỉnh Bình Phước, chỉ ký hợp đồng làm việc ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ, ngày ra trực tại PK. Theo kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam thì  thực tế đa số các dịch vụ KCB y học cổ truyền tại PKĐK Tâm Đức (trong giờ hành chính) là do các bác sĩ chưa có chứng chỉ hành nghề lĩnh vực này thực hiện, sau đó chuyển cho BS.Thế ký hồ sơ, chứng từ để hợp thức hóa và đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH. 

Không dừng lại đó, PKĐK Tâm Đức còn tự ý cấp giấy chứng nhận thời gian thực hành cho các bác sĩ, y sĩ đã ký hợp đồng thực hành KCB tại đây, lấy đó làm căn cứ đề nghị Sở Y tế cấp chứng chỉ hành nghề. Riêng năm 2017, PK đã ký hợp đồng với  với 2 bác sĩ và 15 y sĩ. Các bác sĩ, y sĩ này đều chưa được cấp chứng chỉ hành nghề. 

Trong khi đó, theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, chỉ có BV mới có đủ điều kiện tiếp nhận bác sĩ, y sĩ thực hành KCB và thực hiện cấp giấy chứng nhận thời gian thực hành khi đã đủ thời gian (18 tháng với bác sĩ, 12 tháng với y sĩ) theo quy định.

Phân tích dựa trên cơ cấu chi phí tại PKĐK Tâm Đức, BHXH Việt Nam đã chỉ ra một số điểm không hợp lý, có biểu hiện của tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. 

Theo đó, chi phí KCB BHYT bắt đầu tăng cao đột ngột tại PKĐK Tâm Đức từ quý III/2016. Từ tổng chi trên 428 triệu đồng trong quý I/2016, tăng lên trên 4 tỉ đồng trong quý III/2016, lên hơn 5,4 tỉ đồng trong quý IV/2016. 

Đặc biệt, quý I/2017 có chi phí tăng rất cao, bằng hơn 2 lần chi phí của quý III/2017 với tổng chi KCB BHYT lên tới trên 8,2 tỉ đồng, trong đó chi tiền thuốc rất ít (chỉ chiếm 9% tổng chi phí) và chi cho dịch vụ là chủ yếu. 

Kết quả kiểm tra cũng cho thấy, PK đã mua thuốc của Nhà thuốc Cộng Hòa (phường Bình Hòa, thị xã Thuận An, tỉnh Bình Dương) để cấp cho người bệnh BHYT. Tuy nhiên, theo quy định tại Luật Dược, nhà thuốc chỉ có chức năng bán lẻ, nên việc PK mua thuốc bán lẻ về cấp cho người bệnh BHYT là không đúng quy định.

Trước những vi phạm trên, BHXH Việt Nam đề nghị Đoàn kiểm tra tổng hợp đưa vào thông báo kết luận sau kiểm tra và đề nghị Sở Y tế Bình Phước xử phạt, tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động của PKĐK Tâm Đức theo đúng quy định.       

Theo BHXH Việt Nam, về quyền lợi của 5.000 trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại PKĐK Tâm Đức, sau khi xảy ra vụ việc, BHXH tỉnh Bình Phước đã thực hiện chuyển số thẻ trên đến KCB ban đầu tại các cơ sở y tế khác cùng tuyến như: PKĐK Thủy Tiên (phường Tân Bình, thị xã Đồng Xoài) và các bệnh viện huyện, thị xã trên địa bàn tỉnh. 

Theo đó, người dân đã đăng ký KCB tại PKĐK Tâm Đức khi KCB tại các cơ sở khác trên địa bàn vẫn được BHXH chi trả đúng theo quy định như khi khám trực tiếp tại PKĐK Tâm Đức...

Hiếu Quỳnh