Hệ thống giám định mới về BHYT sẽ được triển khai thí điểm

• Chất lượng dịch vụ quyết định hiệu quả công tác BHXH-BHYT
• Hà Nội có thêm 1.977 DN tham gia BHXH, BHYT
• Số nợ BHXH, BHYT ở Đồng Nai giảm thấp nhất từ trước đến nay

Thông tin về Đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) đã được Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đưa ra ngày 4-4, tại Hội thảo đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định BHYT.

 Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế” tới đây sẽ được thực hiện tại 7 tỉnh, thành phố.

Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT với các cơ sở KCB; đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế (DVYT), bảo vệ quyền lợi của người bệnh.

Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng, công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Bởi vậy, đổi mới công tác giám định mới đảm bảo kiểm soát được hiệu quả quỹ KCB BHYT. Khi thay đổi phương pháp và công cụ giám định, đồng nghĩa với việc phải thay đổi quy trình, tổ chức lại hoạt động và bố trí nhân lực giám định phù hợp.

Từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT (quy định trong Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014), BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vào năm 2011 và 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1-1-2016.

Điều bất cập là trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh (năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ KCB BHYT với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu và gần 90.000 tỉ đồng) nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng.

Theo tính toán của BHXH, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì mỗi năm một giám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng...

BHXH Việt Nam cho biết, để khắc phục những khó khăn nêu trên, từ cuối năm 2016, đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT với Cổng thông tin giám định BHYT và thực hiện phương pháp giám định điện tử trên toàn quốc.

Kết quả cho thấy, việc ứng dụng CNTT đã đem lại hiệu quả tích cực, khi 100% dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán được kiểm tra. Qua đó, tự động từ chối thanh toán các chi phí sai quy định; phát hiện, cảnh báo và định hướng các vấn đề cần giám định trực tiếp tại cơ sở KCB...

Với lượng người tham gia BHYT là trên 80 triệu người và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm, đòi hỏi cần có một hệ thống quản lý an toàn, khoa học và khả dụng. Báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam cũng khẳng định, cuộc cách mạng công nghiệp 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT tại Việt Nam theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp.

Chính vì thế, giám định BHYT điện tử được xác định là định hướng đổi mới của ngành BHYT, được xây dựng thành Hệ thống giám định mới trong dự thảo Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”.

BHXH Việt Nam cho biết, sau khi lấy ý kiến các đại biểu và địa phương trực tiếp tham gia thí điểm, dự thảo hệ thống giám định mới sẽ được bổ sung, hoàn thiện để thực hiện thí điểm trong 4 tháng, từ tháng 5 đến tháng 9-2018.

Từ kết quả thí điểm, quy trình giám định mới sẽ được chuẩn hóa, xem xét áp dụng trên toàn quốc… Đây được coi là bước tiến mới của BHXH Việt Nam, góp phần đảm bảo an sinh xã hội của đất nước.