Sau nhiều năm thực hiện cả 3 cách: ngân sách cấp, theo định suất và phí dịch vụ, ngày 21/4, Bộ Y tế chính thức triển khai thí điểm việc chi trả theo trường hợp bệnh, hay gọi là nhóm chẩn đoán liên quan (các bệnh có cùng chẩn đoán, số ngày điều trị và chi phí tương tự) để tiến tới áp dụng trên toàn quốc.

Theo ông Lê Thành Công, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch –Tài chính (Bộ Y tế), phương thức cấp ngân sách như hiện nay có ưu điểm là ổn định, tương đối công bằng và tạo sự chủ động cho các bệnh viện (BV) trong quản lý, sử dụng kinh phí. 

Tuy nhiên, do đầu vào không gắn với kết quả hoạt động nên không tạo cơ chế khuyến khích để nâng cao hiệu suất sử dụng kinh phí cho các đơn vị, đặc biệt là không dựa trên nhu cầu nên không đáp ứng đủ nhu cầu hoạt động của BV. 

Việc thanh toán theo dịch vụ hiện là phương thức chi trả chủ yếu, dễ thực hiện, rõ ràng với các bên liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sở y tế. Thế nhưng, việc thanh toán này lại tạo cơ chế khuyến khích các BV cung ứng các dịch vụ y tế quá mức cần thiết cho người bệnh, khiến BHYT không kiểm soát được chi phí. 

Còn thanh toán theo định suất ở một vài BV như những năm gần đây, ngành Y tế đã thí điểm, thì giúp kiểm soát được chi phí, quản lý được nguồn lực hiệu quả, khuyến khích cơ sở cung ứng các dịch vụ để tránh chuyển tuyến cho bệnh nhân và thủ tục cũng đơn giản. 

Tuy nhiên, thanh toán theo cách này lại tính không thực sự dựa trên tình hình sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế, cũng chưa công bằng trong tính quỹ định suất, còn chênh lệch giữa các vùng, miền. Các BV được giao định suất chịu rủi ro vượt quỹ cao cho chi phí cao ở tuyến trên dội về. Bên cạnh đó, cách thanh toán này cũng chưa có cơ chế hiệu quả theo dõi, giám sát chất lượng dịch vụ y tế và tiền của bệnh nhân BHYT phải bỏ ra.

Đại diện Bộ Y tế cho rằng, vì những lý do trên, Bộ Y tế lựa chọn cách chi trả theo nhóm chẩn đoán liên quan, vì sẽ đảm bảo cân bằng thu chi quĩ BHYT, khi tăng cường sử dụng quĩ hợp lý, công bằng trong phân bổ quỹ, xây dựng giá đầy đủ chi phí và nâng cao chất lượng KCB, làm giảm chuyển tuyến, vượt tuyến và chống quá tải cho BV tuyến trên. 

Cách thanh toán này cũng giải quyết được các vướng mắc mà các phương thức chi trả khác gặp phải, mà không gây những biến động lớn với hệ thống thanh toán chi phí KCB, và điều chỉnh giá phù hợp, nhanh chóng, tăng quyền lợi cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, dựa trên những kinh nghiệm quốc tế trong xây dựng và thực hiện chi trả dịch vụ KCB theo nhóm chẩn đoán, bà Hoàng Thị Phượng, Viện Chiến lược và Chính sách y tế đã phân tích sâu những tác động của cách chi trả mới này. Đó là sẽ tác động tiêu cực tới mức độ điều trị và chất lượng dịch vụ. Các BV cũng sẽ lựa chọn bệnh nhân để điều trị, thậm chí dẫn đến phân loại bệnh nhân sai để đưa bệnh nhân vào nhóm có mức thu cao. 

Trong khi đại diện Bộ Y tế cho rằng, cách thanh toán này sẽ giảm quá tải thì bà Hoàng Thị Phượng cho rằng, không giảm tải, mà còn tăng nhập viện cả những bệnh nhân nhẹ có thể điều trị ngoại trú. 

Bên cạnh đó, chi phí cho từng ca bệnh giảm, nhưng tổng chi của xã hội cho KCB có khi lại tăng, do tăng nhập viện và tăng phân loại vào nhóm thu cao. Điều này đã được chứng minh ở các nước châu Âu khi triển khai chi trả dịch vụ KCB theo nhóm chẩn đoán. 

Ngoài ra, người bệnh cũng không hài lòng vì cùng một loại bệnh nhưng thuốc lại khác nhau. Khi BV cố gắng cắt giảm chi phí, tất yếu sẽ làm ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Để tính lần điều trị khác, BV sẽ dễ cho bệnh nhân xuất viện quá sớm để bệnh nhân nhập viện lại. 

Cách thanh toán này cũng đòi hỏi phải cập nhật về chuyên môn, giá cả thường xuyên khiến việc thẩm định, trình duyệt phức tạp. Cách thanh toán này thực tế được cơ sở y tế ủng hộ hơn là người hưởng dịch vụ.

Tuy nhiên, các nhà chuyên môn cũng chỉ ra cách khắc phục những vấn đề trên khi triển khai chi trả dịch vụ KCB theo nhóm chẩn đoán, như nhiều nước đã làm. Đó là qui định bệnh nhân không phải chi trả thêm nếu phải tái nhập viện trong vòng 30-42 ngày. Giảm cấp định mức 1,5% nếu không đạt tiêu chuẩn chất lượng. Kiểm tra và xử phạt, yêu cầu xuất toán nếu phát hiện có tình trạng phân bệnh nhân sai vào nhóm có thu cao. Qui định tối đa số bệnh nhân được điều trị trong năm và quản lý trần tổng thu một năm của BV, nhằm hạn chế việc cho bệnh nhân xuất viện sớm để phải nhập viện lại.

Vì những mặt được và chưa được của cách chi trả dịch vụ KCB theo nhóm chẩn đoán, cũng như cho đến nay, cũng chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy đây là một cơ chế chi trả tối đa hóa lợi ích cho người bệnh, nhiều ý kiến thận trọng: Cần triển khai phương thức thanh toán này từng bước, có lộ trình thích hợp. 

Bên cạnh chi trả dịch vụ KCB theo nhóm chẩn đoán, vẫn phải phối hợp với các cơ chế chi trả khác như định suất, ngân sách v.v... Chi trả riêng cho những trường hợp đặc biệt như bệnh nhân quá nặng, biến chứng nhiều, chi phí quá cao …

Thanh Hằng