Không chống được lạm dụng quỹ, sẽ phải tăng mức đóng

Chủ Nhật, 25/06/2017, 07:39

Nguy cơ âm 7.000 tỷ đồng quỹ bảo hiểm y tế trong năm nay, đồng nghĩa với khả năng phải tăng mức đóng góp bảo hiểm của mỗi người dân.

Bên cạnh đó là tình trạng “cả ba bên đều không hài lòng” trong chính sách bảo hiểm y tế: Người dân chưa hài lòng với chất lượng dịch vụ mình được thụ hưởng, bệnh viện kêu không đủ chi phí, còn bảo hiểm xã hội kêu quỹ bị lạm dụng... là những vấn đề dư luận đặc biệt quan tâm.

Chuyên mục Trò chuyện Chủ nhật của Báo Công an nhân dân đã có trao đổi với đại biểu Quốc hội Đỗ Văn Sinh – Ủy viên Thường trực Ủy ban Kinh tế của Quốc hội về vấn đề này, để cùng tìm giải pháp biện pháp “giải cứu” âm quỹ bảo hiểm y tế trong năm nay.

PV: Thưa ông, xung quanh việc Bảo hiểm xã hội Việt Nam kêu quỹ bảo hiểm y tế bị lạm dụng, trục lợi; còn bệnh viện lại kêu bị siết quá chặt, thậm chí phải “cắt lát, chia nhỏ” bệnh nhân để tránh bị xuất toán, nhìn từ khía cạnh quản lý, đâu là vấn đề gốc của mâu thuẫn này?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Bảo hiểm y tế (BHYT) của Việt Nam hiện theo mô hình quan hệ phối hợp 3 bên: Cơ quan quản lý nhà nước là Bộ Y tế ban hành các chính sách chung lẫn toàn bộ khung khám chữa bệnh, và trực tiếp quản lý các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam không được can thiệp gì vào việc này. Bảo hiểm xã hội là cơ quan trực thuộc Chính phủ, giúp Chính phủ tổ chức dịch vụ công, đứng ra bảo vệ quyền lợi và “giữ hộ” tiền cho người tham gia, thay mặt người tham gia trả tiền cho cơ sở khám chữa bệnh - là nơi cung cấp dịch vụ cho người dân. Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải làm được 2 chức năng: Bảo vệ được quyền lợi cho người dân và kiểm soát việc chi chi phí y tế phải hợp thức, hợp pháp, tránh bị lợi dụng, lãng phí.

Về mặt chính sách, bảo hiểm, đặc biệt là BHYT là chia sẻ rủi ro. Như tôi hoặc bạn, có thể hàng chục năm nay chưa bao giờ đi khám bệnh bảo hiểm; nhưng có hàng triệu người đang được khám, chữa bệnh và sống được – tôi nhấn mạnh, là nhờ quỹ chia sẻ rủi ro này.

Hiện 1 người tham gia BHYT tự nguyện đóng 621.000 đồng/năm. Nếu đóng theo hộ gia đình, người thứ 2 được giảm còn 70%, thứ 3 còn 60% và thứ 4 còn 50%, thứ 5 còn có 40%. Rõ ràng, tính bình quân mức đóng là thấp.

Tôi ví dụ, một hộ gia đình 4 người tham gia, là phải đóng khoảng hơn 1,7 triệu đồng/năm, mà gia đình có 1 người chạy thận nhân tạo thì chi phí không dưới 100 triệu đồng/năm, tức là hơn trăm người mới đỡ lại được cho 1 người chạy thận, mà hiện chúng ta có khoảng 10.000 người chạy thận nhân tạo. Ngoài ra, có những trường hợp thay van tim vài trăm triệu...

Người dân vẫn bị đồng chi trả, nghĩa là nếu tiền khám chữa bệnh là 1.000 đồng, thì anh vẫn phải thanh toán 20%, nhưng tổng số tiền đóng trong năm không vượt qua 6 tháng lương tối thiểu, nghĩa là không quá 7 triệu đồng. Kể cả chi phí khám chữa bệnh cả trăm triệu đồng/năm thì anh cũng không bị chi vượt vài triệu đồng đó. Nói như vậy để chúng ta thấy chính sách BHYT là cái rất nhân văn, đặc biệt với người bệnh trọng.

PV: Lợi ích xã hội như thế, vậy tại sao vẫn có chuyện 3 bên đều than phiền: Người tham gia cho rằng mình chưa được phục vụ chu đáo, cơ sở khám chữa bệnh nói họ không đủ chi phí khám chữa bệnh, bảo hiểm xã hội bị “kêu” chặt chẽ quá, “làm khó” bệnh viện quá?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Đó là vấn đề chúng ta phải giải quyết. Có tình trạng lạm dụng không? Câu trả lời là có, chính Bộ trưởng Bộ Y tế cũng thừa nhận. Có câu chuyện người có BHYT lạm dụng, thậm chí có người khám hơn 100 lần/tháng - mà tôi khẳng định số này là ít, bởi 77 triệu dân tham gia BHYT rồi, chỉ có 1 số như vậy. Thuốc chữa bệnh chứ có phải lương thực, thực phẩm đâu, uống vào không bổ béo gì cả. Nếu giả sử đi khám về bán lại thì được bao nhiêu tiền đâu? Mà mình lấy về thì người khác lại thiếu thuốc. Cái này phải tuyên truyền cho người dân hiểu. Nhưng quan trọng hơn là phải có biện pháp ngăn chặn.

Thứ nhất, cả Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cả cơ sở khám chữa bệnh phải đưa ra phương pháp quản lý. Tôi được biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã quản lý được tất cả 77 triệu người tham gia trên hệ thống công nghệ thông tin (CNTT), đã có cổng thông tin điện tử để giao dịch với cơ sở khám chữa bệnh từ tháng 6 năm ngoái. Nhưng hiện các cơ sở khám chữa bệnh lại không truyền dữ liệu lên. Lãnh đạo Chính phủ đã từng đặt vấn đề: Cơ sở khám chữa bệnh nào không truyền dữ liệu lên thì chắc chắn có vấn đề lạm dụng, cố tình không muốn minh bạch, thậm chí còn chỉ đạo: Nếu cơ sở nào cố tình thì không ký hợp đồng khám chữa bệnh nữa. Nhưng như vậy lại có câu chuyện thứ hai: Vậy người dân khám ở đâu khi chỉ có 1 bệnh viện huyện?

Nếu đã quản lý được online, thì anh khám hôm trước, hôm sau lại đến, tôi có quyền từ chối cung cấp dịch vụ. Hiện chúng ta đang bị trống khoảng đó.

PV: Tranh luận trước Quốc hội, đại biểu Phạm Khánh Phong Lan (TP Hồ Chí Minh) có nói về việc Bảo hiểm xã hội phải nhận ra trách nhiệm của mình khi không quản lý được hệ thống dữ liệu giám sát bảo hiểm đó. Vậy vấn đề là ở đâu?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Theo tôi được biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã sẵn sàng, nhưng nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa sẵn sàng. Bây giờ có hệ thống CNTT rồi, chuyển dữ liệu đến là lọc được ngay, so sánh giá được ngay: Bệnh nhân này vào bao nhiêu lần, có vào thật hay không hay anh làm hồ sơ giả, chi phí này có hợp lý hay không, một người sao tiêm được từng này mũi, các loại thuốc lại không trị bệnh hợp lý... Cho nên, vừa rồi 5 tháng đầu năm, nguyên chạy dữ liệu không đầy đủ (mới 30% là dữ liệu đúng, còn lại 70% không có dữ liệu chạy lên) mà Bảo hiểm Việt Nam đã từ chối thanh toán 3.000 tỷ đồng trong số 33.000 tỷ, tức là gần 10% rồi. Mà năm nay, chi phí BHYT dự kiến 80.000 tỷ, sẽ tiết kiệm được chính khoản bội chi.

PV: Ông nói sao về than phiền của ĐB Nguyễn Hữu Cầu (Nghệ An) liên quan đến tình trạng giám định viên BHYT không có trình độ chuyên môn, “hành” bệnh viện... khi quyết toán chi phí?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Anh Cầu nói cũng đúng, nhưng đổ lỗi cho bảo hiểm thì tôi nghĩ oan cho bảo hiểm. Tất cả phải công nghệ hóa hết, 77 triệu người tham gia, 150 triệu người khám bệnh, không ai làm bằng tay được đâu. Mà muốn công nghệ hóa thì đầu tiên phải chuẩn hóa được dữ liệu đầu vào, danh mục dùng chung: Thuốc, vật tư y tế... và có một phác đồ điều trị chuẩn. Ví dụ cắt ruột thừa thì có phác đồ: Cắt ở mức độ nào, thuốc là gì, vật tư là gì, công khám bao nhiêu, giường bệnh thế nào... cho vào máy chạy là xong, cứ thế mà thanh toán, không có chuyện giám định viên “này nọ”.

Như Nhật Bản có 120 triệu dân, tần suất khám chữa bệnh của họ gấp 3 lượt ta: 6 lượt khám/người/năm (ta mới khoảng 2 lượt). Giám định toàn bộ 720 triệu hồ sơ đó bằng máy hết, nhân lực làm kiểm soát việc đó 80% là dân CNTT, chỉ có 20% là có nghiệp vụ y và dược.

Câu chuyện tôi muốn nói là đồng bộ trong quản lý. Thời đại này, chúng ta đã áp dụng CNTT rồi thì chúng ta phải chuẩn hóa các dữ liệu quản lý ngay từ đầu vào, tất cả các cơ quan quản lý phải sử dụng chung 1 cơ sở dữ liệu. Hiện Bảo hiểm xã hội mới phục vụ 77 triệu dân, 150 triệu lượt khám chữa bệnh đã phải có lực lượng giám định viên khoảng hơn 2.000 người, bởi vì gần như vẫn làm thủ công. Tôi nghĩ rằng anh em làm cật lực, nhưng hiệu quả chưa được như mong muốn.

PV: Vì sao Chính phủ không cho các cơ sở khám chữa bệnh một thời hạn nhất định để hoàn thành việc chuẩn hóa và công nghệ hóa dữ liệu?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Sắp tới, tôi nghĩ Chính phủ sẽ yêu cầu, bởi vì vấn đề này đã chỉ đạo rất nhiều lần, gia hạn rất nhiều lần rồi.

PV: Hiện giá thuốc và vật tư y tế cũng là một câu chuyện rất gây chú ý, khi chênh lệch lớn ở nhiều bệnh viện khác nhau, nhiều người còn cho rằng “loạn” giá thuốc. Đó có phải là một nguồn cơn của nguy cơ âm quỹ?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Đây là câu chuyện quản lý đấu thầu. Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cũng cho biết: Qua 2 năm tổ chức đấu thầu tích cực một số loại thuốc thôi, đã giảm đến 35,5% giá thuốc. Mà thuốc và vật tư y tế chiếm dao động khoảng 55% – 65% chi phí, trong đó thuốc chiếm phần lớn.

Ví dụ năm nay bảo hiểm y tế khoảng 80.000 tỷ thì đã hơn 45.000 tỷ đồng là tiền thuốc và vật tư y tế. Nếu giảm được đến hơn 30% giá, thì đã là bao nhiêu nghìn tỷ rồi? Bây giờ chúng ta chậm đấu thầu ngày nào các loại thuốc còn lại thì tổn thất cho người dân ngày đấy. Có thể vào túi của ai đó, nhưng là tổn thất chung. Quỹ BHYT mà không cân đối thì lấy ở đâu? Không thể không chữa bệnh cho dân được, anh phải lấy ngân sách anh đổ vào. Thế tại sao chúng ta có 1 nguồn lực thế này chúng ta không quản lý cho tốt đi, đỡ lãng phí cho người dân?

PV: Có một số ý kiến cho rằng nên xã hội hóa, cho tư nhân tham gia cung cấp dịch vụ bảo hiểm y tế để tăng tính cạnh tranh. Ông có thấy đề xuất này hợp lý không?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Tôi có nghiên cứu về lĩnh vực này, hầu hết các nước trên thế giới, bao giờ cũng phải đảm bảo cung cấp một “sàn” dịch vụ đảm bảo sức khỏe cho người dân, được nhà nước đảm bảo bằng pháp luật và có tổ chức nhà nước tham gia. Những người nghèo, người yếu thế thì nhà nước bao cấp, còn những người còn lại đóng phí, nhưng ở mức thấp. Chúng ta còn cỡ khoảng mười mấy triệu người không tham gia BHYT, giờ đang lộ trình nâng viện phí, chỉ cần một rủi ro là anh trở thành nghèo ngay lập tức. Trong khi đó, một người một ngày tiết kiệm chưa đến 2.000 đồng đã mua được 1 thẻ bảo hiểm y tế, đã đảm bảo yên tâm khám chữa bệnh.

Khám chữa bệnh là ngành nghề kinh doanh có điều kiện và là loại dịch vụ không có mặc cả. Cho nên nhà nước phải can thiệp. Một số nước đã cho tư nhân vào hoàn toàn, nhưng giá dịch vụ bị đẩy lên rất khủng khiếp. Đây là một chính sách an sinh. Chính sách của mình, tôi cho là ổn rồi, chỉ còn quản lý nữa thôi.

PV: Nguy cơ âm 7.000 tỷ thì rõ rồi, mà năm nay chỉ còn 5 tháng nữa, các giải pháp như ông đã khuyến nghị chắc là phải mất nhiều thời gian để thực hiện. Vậy có cách nào đối phó với tình thế âm quỹ trước mắt này?

ĐB Đỗ Văn Sinh: Trong năm nay, nếu tổ chức quyết liệt việc đấu thầu thuốc như Bộ trưởng Bộ Y tế nói, thì có thể giảm giá thuốc xuống. Hệ thống giám định BHYT xong rồi, đẩy nhanh tiến độ nhập dữ liệu để kiểm soát chi phí cho hợp lý. 5 tháng đầu năm đã loại trừ được hơn 3.000 tỷ rồi, thì cả năm tiết kiệm chi 7.000 tỷ vẫn khả thi.

Còn trường hợp các giải pháp đã áp dụng hết rồi, giá thuốc cao, vật tư cao thì phải lấy từ quỹ dự phòng tích lũy. Nếu dự phòng hết thì ta phải điều chỉnh mức đóng, bởi trong luật cho phép mức đóng tối đa là 6% lương, hiện ta đang đóng 4,5%, vậy thì phải có lộ trình tăng lên. Nếu không quản lý được lạm dụng quỹ BHYT, thì việc tăng mức đóng sẽ phải tính đến.

PV: Xin cảm ơn ông!

Vũ Hân